ご自身について お名前(必須) フリガナ(半角)(必須) 生年月日/年齢 西暦 年 123456789101112月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 / 歳 性別(必須) 男性女性 視力(必須) 晴眼弱視全盲 使用文字(必須) 墨字(普通文字)点字 メールアドレス(必須) 確認用にもう一度ご入力ください。 ご自宅住所(入会書類の郵送に必要です)(必須) 〒 - ご自宅電話番号 - - 携帯電話番号 - - ご自身の治療院住所(開業されている場合) 〒 - 屋号 治療院電話番号 - - 免許番号(新卒でまだ持っていない方は「なし」とご記入ください) はり師 きゅう師 その他免許 鍼灸の出身学校(必須) 学校名 西暦 年 123456789101112月 卒業 入会動機テキストを添付または記入(必須) × ※テキストファイルまたはWordファイル(拡張子:txt,doc,docx)をお送りください。 ファイルが添付できない方は、下記入力欄に入会動機をご記入ください。(800字以内) ※ホームページなどで一部を公開させていただくことがある場合がありますことをご了承ください。 希望の所属支部 埼玉支部北支部足立支部新宿支部所沢支部渋谷支部八王子支部品川支部神奈川支部両国杉山支部札幌支部札幌中央支部函館支部岩手支部宮城支部新潟支部新潟中央支部柏崎支部富士支部東海支部名古屋支部岐阜支部飛騨高山支部三重支部京都支部大阪支部関西支部なみはや支部広島支部島根支部瀬戸内支部北九州支部長崎支部鹿児島支部宮崎支部 備考 紹介者名 紹介状 有無/ 関係 聴講や講習会等への参加等について 本部聴講 回 支部聴講 回 経絡大 回 わかりやすい学術講習会 受講 回 学生向け経絡治療講習会 受講 回 入会のご案内動画で入会説明会 入会を迷っているあなたへ 講習部の特徴・学習内容 入会資格・費用・お申込み方法 入会申込みフォーム